Wojewódzki Inspektorat Farmaceutyczny

  • Zwiększ rozmiar czcionki
  • Domyślny  rozmiar czcionki
  • Zmniejsz rozmiar czcionki
Home Wzory dokumentów oraz wykaz podległych placówek Recepty na leki posiadające kategorię dostępności „Rpw”.

Recepty na leki posiadające kategorię dostępności „Rpw”.

Drukuj

Na podstawie § 9 ust. 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. z 2012 r., poz. 260 z późn. zm.) Wojewódzki Inspektorat Farmaceutyczny udostępnia w załączeniu  wzór "Wnioseku o przydział zakresu liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty na leki posiadające kategorię dostępności „Rpw".

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

…………..data....................

...................................................................

imię i nazwisko lekarza

...................................................................

adres zamieszkania,

...................................................................

telefon, adres e-mail

...................................................................

Numer prawa wykonywania zawodu

Zachodniopomorski Wojewódzki

Inspektor Farmaceutyczny

ul. Wały Chrobrego 4

70-502 Szczecin

W n i o s e k

o przydział zakresu liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi receptyna leki posiadające kategorię dostępności „Rpw”

Na podstawie § 9 ust. 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 marca 2012 r. w sprawie recept lekarskich (Dz. U. z2012 r., poz. 260 i Dz. U. z 2012 r. poz. 1506 ) wnoszę o wydanie zakresu liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty na leki posiadające kategorię dostępności „Rpw”.

Oświadczam, że nie zawarłem/am umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia

upoważniającej do wystawiania recept na leki refundowane.

W przypadku zawarcia umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia zaprzestanę wystawiania druków recept oraz zawiadomię Wojewódzki Inspektorat Farmaceutyczny w Szczecinie o pozostałych niewykorzystanych numerach.

Oświadczam jednocześnie, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych

osobowych (imię, nazwisko, adres, nr prawa wykonywania zawodu) na potrzeby wydania przez Zachodniopomorskiego Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego zakresu liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty na leki posiadające kategorię dostępności „Rpw” zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.).

800x600

Normal 0 21 false false false PL X-NONE X-NONE MicrosoftInternetExplorer4 /* Style Definitions */ table.MsoNormalTable {mso-style-name:Standardowy; mso-tstyle-rowband-size:0; mso-tstyle-colband-size:0; mso-style-noshow:yes; mso-style-priority:99; mso-style-parent:""; mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-para-margin:0cm; mso-para-margin-bottom:.0001pt; mso-pagination:widow-orphan; font-size:10.0pt; font-family:"Times New Roman","serif";}

Ilość wnioskowanych numerów recept ………………………………

.............................................................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy i pieczęć lekarska)

Ja niżej podpisany, świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego w brzmieniu: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe.

......................................................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy

Dane osobowe zgodne na podstawie dowody osobistego seria i numer ………………………………. wydany dnia ………….

przez ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………

podpis osoby potwierdzającej

UWAGA: Do wniosku należy dołączyć kserokopię  prawa wykonywania zawodu lekarza oraz okazać oryginał  dokumentu do wglądu.

 

Załączniki:
WZÓR WNIOSKU NA RECEPTY RPW[Wniosku o przydział zakresu liczb będących unikalnymi numerami identyfikującymi recepty na leki posiadające kategorię dostępności „Rpw]45 Kb
Poprawiony: środa, 20 lutego 2013 07:48